分類: 科普文章

臨床心理研究生王韻茹、準臨床實習心理師羅怡安

每個人在生活中一定都會遇到大大小小的壓力事件，而面對壓力事件的因應（coping）方式在個體間存在著個別差異。壓力因應策略包括「主動（active）／問題導向型(problem-focused)因應」，如積極想辦法解決問題；抑或是「被動（passive）／情緒導向型（emotion-focused）因應」，如迴避壓力情境或是表達較多的負向情緒。青少年是如何發展出不同的壓力因應方式呢？

過去學者認為青少年在社會化過程逐漸習得不同的因應策略，其中父母教養行為的影響更得到重視（cited in Meesters & Muris, 2004）。Meesters與Muris（2004）回顧文獻指出越是知覺父母教養行為是溫暖的青少年，遇到壓力時越能採用具適應性的（主動）因應；而越是知覺父母教養行為是拒絕的青少年，遇到壓力時則越會採用不具適應性的（被動）因應。此外，Meesters與Muris也指出，青少年知覺到的父親與母親教養行為可能不同，因此有必要分別檢視他們對雙親教養行為的知覺與他們壓力因應間的關連性。

Meesters與Muris（2004）為了驗證此假設，招募了132位13至16歲青少年，請他們分別填寫「烏特勒支因應量表－青少年版（adolescent version of the Utrecht Coping List, UCL-A）」與「父母教養問卷－兒童版（Egna Minnen Beträffande Uppfostran-My memories of upbringing, EMBU-C）」，以量測他們的因應風格與對父、母親教養行為的知覺。其中，青少年的壓力因應方式有「主動因應」──包含主動問題解決(如想方法來解決問題）和安慰思考(如告訴自己事情總會過去），以及「被動因應」──包含迴避(如逃離情境）、憂鬱反應(如感覺無能為力)和表達情感(如減輕壓力)。而青少年知覺到的父母教養行為則分為三類：溫暖（如你的父母會讓你知道他們愛你）、拒絕（如你的父母希望你跟別的小孩一樣）和嘗試控制/過度保護（如你的父母希望你跟他們說你的祕密）。

研究結果發現，無論是針對父親或母親，青少年越是知覺到「拒絕」的教養行為，在面臨壓力時，越會採用被動因應。但是，知覺父親教養行為越是「溫暖」的青少年，則沒有如預期地採用較多的主動因應；不過，知覺母親教養行為越是「溫暖」的青少年，仍會採用越多的主動因應。此外，越是知覺父親或母親教養行為是「嘗試控制/過度保護」的青少年，他們除了越會採用主動因應，如找尋社會支持、採用調整負向心情的思考方式，或主動進行問題解決之外，同時也越會採取被動因應。

總而言之，Meesters與Muris的研究告訴我們，青少年若是知覺父母教養行為是「拒絕自己的」，他們在面對壓力狀態時，會傾向採用被動因應，如逃避情境或是有過多的憂鬱感受；但是青少年知覺父親或母親的教養行為是「溫暖的」的壓力因應卻未完全如預期，顯示我們需要更加關注知覺父母教養行為是拒絕的青少年面對壓力時的因應方式。

中山醫學大學 臨床心理系碩士生 廖郁涵

音樂的神奇魔力~促同理的音樂性元素（EMPCs）

     「音樂」是增進兒童社交互動的有利媒介之一。研究顯示，幼兒在團體的音樂活動中，相較於在無音樂的活動中，會有較多與他人合作或是幫助他人的行為。 劍橋大學Ian Cross教授的研究團隊藉由「促同理的音樂性元素（Empathy- Promoting Musical Components，簡稱EMPCs）」發展出一系列「音樂性團體互動（Musical Group Interaction，簡稱MGI）^[1]」，透過模仿、同步、共享意圖等「促同理的音樂性元素（EMPCs）」在「音樂性團體互動（MGI）」中觸發個體產生同理心，舉例說明見表一（Cross等人，2012）。

同理心的提升    

同理心(Empathy) 指的是辨別他人意圖、信念、慾望和情緒，且適當地回應他人這些心理狀態之能力，其中分為認知性同理心以及情感性同理心，是兒童適應社會的重要能力之一。兒童是否能藉由參與音樂互動團體（MGI programme）增進同理心，提升理解他人情緒狀態的能力呢？

    劍橋大學音樂科學中心的學者Rabinowitch、Cross和Burnard為了探討這個問題，在2012年進行了一個為期9個月的研究。研究者招募了52位8至11歲兒童，將他們隨機分配到三個組別：

• 音樂組：每週進行一次一小時的音樂團體互動（MGI）課程。
• 遊戲控制組：每週進行一次一小時無音樂元素的說故事、戲劇活動。
• 控制組：無進行任何的課程。

除此之外，研究者也在研究活動前以「臉孔配對作業」、「同理心自陳量表」和「智力測驗語文分量表」量測兒童的情感同理心及語文能力，並在實驗後複測，且增加「記憶」作業來量測兒童的情感性同理心^[2]。

研究結果發現，長期參與音樂團體互動（MGI）介入的兒童，「同理心自陳量表」及「記憶」作業的表現，在介入後明顯比介入前提升，顯示他們的同理心能力在介入後有進步。而且，和參與說故事、戲劇活動介入以及未接受介入的兒童相比較，長期參與音樂團體互動（MGI）介入兒童的同理心表現也相較增加。Rabinowitch等人（2013）的研究初步發現，長期參與以音樂作為媒介的團體互動對於孩子發展同理心能力有正向的效果！不過其中機制需要後續研究進一步驗證。

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^[1]音樂性團體互動（MGI）：兩人或多人以上同時進行的音樂性活動，活動強調參與者在音樂情境脈絡下，藉由與他人的音樂互動培養「同理心」。

^[2]臉孔配對作業（Matched Faces）：一項電腦化的作業，首先會呈現一個故事主角照片，接著播放一段主角經歷的情境短片，最後出現6張臉孔表情照片並詢問：「哪一個臉孔表情最能描述你剛剛看短片的感覺呢？」。若受試者選擇正確的配對答案，顯示其在觀看短片時，經歷的情緒狀態與主角相似，甚至在情緒上受到故事主角影響。分數愈高代表同理心能力愈佳。

同理心自陳量表（Index of Empathy）：這個量表由參與者自行圈選是、否，題目內容包含11題正向題及11題反向題，舉例：

• 「當我看到一個女孩找不到人一起玩時，我會很難過。」 是/否
• 「我很難理解為什麼別人會生氣。」 是/否

「記憶」作業（“ Memory” test）：一項電腦化的作業，首先會呈現一個故事主角照片，接著呈現5張臉孔表情照片，之後播放一段主角經歷的情境短片，最後出現2張臉孔表情照片（與第一次呈現的5張臉孔表情照片皆不同）並詢問：「在短片之前，你看過哪個臉孔表情？」。若答案與情境短片主角的情緒經驗相同，顯示受試者理解主角的觀點、經歷與主角相同的情緒狀態，因為測驗假設情緒經驗會增強受試者「以為」他「記得」臉孔表情。分數愈高代表同理心能力愈佳。

參考文獻

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中山醫學大學 臨床心理研究生黃以佳、準臨床實習心理師陳惠芬

「音樂」是臨床治療師常用於提升自閉症障礙類群兒童（Autism spectrum disorder，簡稱ASD兒童）社交互動的方式之一。研究發現，相較於非音樂性的親子遊戲，音樂性親子遊戲能增加兒童對社交伙伴的正向情感，並增進與社交伙伴間的共享式注意力行為( joint attention behavior），例如，表現出較多的眼神對視，或是能夠維持較長的輪流性活動等。但是，也有研究發現，ASD兒童在音樂性親子遊戲中可能過於專注樂器本身，而忽略與其互動的社交伙伴（引自Boorom et al., 2020）。

    另一方面，家長回應（Parental Responsiveness）在親子遊戲中亦扮演著提升兒童社交互動的重要角色；也就是說，在兒童自然的生活情境裡，家長若能在親子過程中，敏感地覺察出兒童的興趣，並對兒童傳達的口語或非口語訊息予以適當的回應(如模仿、示範或是加以延伸)，有助於兒童認知、遊戲、語言和社會學習等各方面的發展(引自林初穗、張淑慧、潘惠銘、邱俊皓，2013)。然而，ASD兒童的家長在進行親子音樂性遊戲時的回應行為，是否不同於非音樂性遊戲時的回應行為呢？

ASD兒童家長在音樂性親子遊戲與非音樂性親子遊戲中的回應行為

Boorom等人（2020）招募了12組ASD學齡前兒童（平均年齡3.36歲）及其家長（平均年齡34.27歲）參與研究。研究者讓家長填寫「自閉症診斷觀察量表第二版（Autism Diagnostic Observation Schedule，ADOS-2）」評估兒童的自閉症症狀嚴重程度。並以「穆林發展測驗（Mullen Scale of Early Learning）」測量兒童的語言能力。除此之外，研究者準備了一箱玩具，其中包含音樂性玩具（例如：沙鈴、鈴鼓、鼓棒等）與非音樂性玩具（例如：玩具車、玩偶、球等），並安排10分鐘的親子自由遊戲時間且全程錄影，以每五秒為一個單位的部分間距記錄法，分兩階段記錄下親子間的互動行為。第一階段記錄兒童在遊戲時的「注意力引導行為（attentional lead）」以及「家長回應行為（parental responsiveness）」；第二階段記錄「參與音樂行為」（Music engagement），包含製造音樂聲響（Music Making）以及玩弄樂器玩具（Musical Toy）。這兩階段兒童與家長的行為記錄說明見表一。

表一 兒童注意力引導行為與家長回應行為說明

研究結果發現，兒童參與音樂行為的比率比家長多；在音樂性親子遊戲和非音樂性親子遊戲情境間，家長跟隨兒童注意力引導行為的回應行為比率沒有明顯差異，皆達六成左右。不過需要注意的是，相較於非音樂性親子遊戲，家長在音樂性親子遊戲過程中的回應行為較多是肢體的，而較少是言語的；進一步更發現，家長表現越多肢體回應，兒童的語言能力越差。

    總結來說，音樂性親子遊戲和非音樂性親子遊戲一樣，都是能增進親子互動的遊戲情境。而親子遊戲中的家長回應行為有助於兒童持續參與活動，其中，言語回應更能增進兒童的語言發展。不過，在音樂性親子遊戲中，家長回應以肢體居多，言語反而較少。Boorom等人認為，這可能是因為在音樂性親子遊戲中有很多樂器發出的聲音或噪音，而減少家長在活動中採用言語回應的機會。Boorom等人認為家長可以求助治療師，學習如何在音樂情境中使用言語回應兒童注意力引導行為的方式。舉例來說：ASD兒童小禎正在隨意敲鼓，製造出咚咚咚的聲音，家長可用有節奏的狀聲詞合併言語來語言化小禎敲鼓製造聲音的行為，例如，說：「小禎敲鼓咚咚咚，咚咚咚的鼓聲真響亮，媽媽跟小禎一起敲鼓咚咚咚……..」

參考文獻

撰寫人：臨床心理研究生蔡純郁、準臨床實習心理師陳惠芬

過去研究指出，癲癇兒童的社會認知功能^[1]如臉孔表情知覺與心智理論能力等表現落後一般兒童。然而，癲癇兒童在許多方面存在很大的差異性，如（1）放電區域（見圖一）是「廣泛型」，抑或是「局部型」（常見區域是額葉或顳葉）（2）初次放電年齡（3）從放電到穩定控制所需的時間長度（4）兩次放電間的時間間隔（5）使用的抗癲癇藥物種類量與劑量多寡等。癲癇兒童在這些方面的差異與他們的社會認知功能表現是否有關連性呢？

為了回答這些問題，Stewart等人（2019）回顧12篇探討癲癇兒童臉孔表情知覺與心智理論能力的研究，他們從這些研究的結果中發現：

1. 癲癇兒童的臉孔表情知覺與心智理論能力表現皆落後同年齡兒童，尤其是與情緒推理²有關的心智理論能力。
2. 初次放電年齡越小的癲癇兒童，在臉孔表情知覺與心智理論能力上越落後。
3. 放電到穩定控制所需的時間越長、所需服用抗癲癇藥物劑量越高，癲癇兒童的臉孔表情知覺與心智理論能力亦較落後。
4. 原認為放電區域也會影響癲癇兒童的社會認知功能發展，但研究結果卻指出，廣泛型和局部型放電之癲癇兒童的社會認知功能表現沒有顯著差異。

Stewart等人（2019）並根據這些發現，整理出了一些建議提供給家長與臨床專業人員：

1. 關於心智健康評估：

-將社會認知功能評估加入癲癇兒童定期追蹤的評估內容中。

-發展適用於評估癲癇兒童社會認知功能差異性的測驗工具。

–約有20%至32%的癲癇兒童常出現自閉症類群障礙行為。這群癲癇兒童的社會認知困難更顯複雜，需要謹慎理解與提供協助。

2.  關於介入計畫：

-癲癇兒童的認知訓練要涵蓋社會認知功能如臉孔表情知覺與心智理論能力。

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^[1] 「臉孔表情知覺（facial emotion perception，簡稱FEP）」與「心智理論（Theory of Mind，簡稱ToM，又稱作推心能力）」是兩項重要的社會認知功能。

臉孔表情知覺介紹見「閱讀新知」：〈來首音樂吧！音樂能輔助自閉症類群障礙兒童辨識他人臉孔表情所傳達的心情？〉https://childpsyhealth.com/2020/03/17/來首音樂吧！音樂能輔助自閉症類群障礙兒童辨識/

心智理論能力介紹見「閱讀新知」：〈癲癇兒童能讀懂你的心嗎？－癲癇兒童的推心能力發展與其神經發展特性的關連性〉https://childpsyhealth.com/2020/10/14/癲癇兒童能讀懂你的心嗎？－癲癇兒童的推心能力/

²情緒推理介紹見「閱讀新知」：〈孩子越會用語言表達自己的心情，也越能同理他人﹖〉https://childpsyhealth.com/2019/11/04/孩子越會用語言表達自己的心情，也越能同理他人/

中山醫學大學 臨床心理研究生：楊琦瑋、張天愛

凱凱被兒童心智科醫師診斷為「自閉症類群障礙症（Autistic Spectrum Disorder，簡稱ASD）」，但是依據凱凱媽媽的說法，凱凱不論是在家裡還是學校，總是容易受到旁人經過或說話聲的影響，無法專注完成寫功課等靜態活動，而且總是靜不下來，一直動來動去，也不聽老師和媽媽說話，無法專心寫功課……

過去研究發現，相較於一般社區兒童約僅5–7%出現注意力不足過動症（Attention Deficit and Hyperactivity Disorders，簡稱ADHD）行為，ASD兒童中約有30－60％出現ADHD行為，顯示ASD兒童表現ADHD行為比例較一般兒童來得高，這是為什麼呢？

Lukito等人（2017）提出「加成模型（additivity model）」，說明ASD兒童表現ADHD行為與他們「心智理論能力^[1]（又稱推心能力）」的關連性較低，而是與執行功能^[2]有關。因此這群兒童表現的ASD行為與心智理論能力的關連性高，而ADHD行為與執行功能表現的關連性高，即外顯行為與訊息處理特徵間呈現「雙重分離（double dissociation）^[3]」現象。

為了檢驗「加成模型」是否適用於說明ASD兒童表現ADHD行為的現象，Lukito等人（2017）分析了一個長期追蹤ASD兒童的資料庫（the Special Needs and Autism Project），並採用魏氏智力測驗簡版（The Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence，簡稱WASI）測量智力，挑選出智力分數在50以上的10－12歲ASD兒童共100位（男生91位）參加研究。研究者分別在這群ASD兒童10－12歲及14－16歲時蒐集他們的ASD行為^[4]與ADHD行為^[5]表現；並在他們14－16歲時蒐集他們的心智理論能力^[6]與執行功能表現^[7]。

研究採用結構方程進行資料分析，檢視兒童智力、ASD行為、ADHD行為、心智理論和執行功能間的關係。研究結果顯示，在考量並排除智力、年齡成長以及因同是家長報告使得參與兒童的ASD行為與ADHD行為相關性提升之因素後，仍能驗證「心智理論」與「執行功能」是兩個不同的訊息處理能力，且「心智理論」與「執行功能」分別和ASD行為與ADHD行為呈現「雙重分離」。此外，結果也顯示ASD兒童的執行功能與心智理論能力兩者間亦有關係，研究整體發現如圖一所示。

總結來說，執行功能越差的ASD兒童表現越多ADHD行為，而心智理論能力越差的ASD兒童表現越多ASD行為，且此趨勢會持續到他們進入青少年階段，此結果初步支持了「加成模型」。所以表現ADHD行為的ASD兒童，可能同時在執行功能與心智理論能力兩方面皆有困難，這群ASD兒童的家長在理解或協助他們孩子表現出的行為困難時，需要同時考量他們的執行功能與心智理論能力。

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^[1]「心智理論」是指個人能知道自己以及他人擁有信念、慾望、情緒和意圖等心智狀態，進而能推理、理解他人行為意思的能力。參考閱讀新知《認識「合併自閉症類群障礙症與注意力不足過動症兒童」的日常行為表現》一文。

^[2] 「執行功能」是指個人能專心完成某項目標的能力，其中包含短時間內運思訊息的處理量、持續專注、抵抗分心訊息干擾、根據目標進行組織與計畫、情緒調節、認知彈性調整、抑制衝動、自我監控行為以作調整等能力。參考閱讀新知《認識「合併自閉症類群障礙症與注意力不足過動症兒童」的日常行為表現》一文。

^[3] 「雙重分離（double dissociation）」原用以解釋行為功能表現對應特定腦部區域的現象，例如，若發現a行為功能受損的患者小明的腦部呈現「A腦區受損，B腦區正常」，而b行為功能受損的患者小華的腦部呈現「B腦區受損，A腦區正常」，則可以推測a和b兩種行為功能分別對應於A、B不同腦部區域的運作。

^[4] 10－12歲：使用「自閉症診斷觀察量表（The Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic，簡稱ADOS-G）」與「自閉症診斷訪談量表 (修訂版)  (The Autism Diagnostic Interview-Revised，簡稱ADI-R)」。14－16歲：由家長填寫「社會反應量表（Social Responsiveness Scale，簡稱SRS）」。

^[5] 10－12歲：由家長填寫「兒童與青少年精神評量（Child and Adolescent Psychiatric Assessment，簡稱CAPA）」，並由老師填寫「優勢與困難問卷（Strengths and Difficulties Questionnaire，簡稱SDQ）」。14－16歲：由家長填寫SDQ與「神經精神症狀報告（the Profile of Neuropsychiatric Symptoms，簡稱PONS）」。

^[6] 施測「錯誤信念測驗（False-Belief story—The Chocolate Story）」、「眼神辨識測驗（Reading the Mind in the Eyes Task）」、「猜錢幣遊戲 （Penny Hiding Game）」、「奇怪情境測驗（Strange Stories Test）」及「三角形動畫測驗（Frith-Happé Animated Triangles Task）」。

^[7] 施測「日常注意力測驗兒童版之反向世界分測驗（the Test of Everyday Attention for Children—Opposite Worlds）」、「魯利亞手部遊戲（Luria Hand Game）」、「路徑描繪測驗（Trail Making Task）」、「卡片分類測驗（card sorting task）」、「計畫繪圖測驗（planning drawing task）」及「兒童記憶量表—數字倒序分測驗（Children’s Memory Scale—Numbers Backward）」等來量測他們的注意力控制、抑制功能、認知彈性、轉換功能、計畫能力、工作記憶等執行功能。

撰寫人：準實習臨床心理師–羅怡安、臨床心理研究生–蔡純郁

6歲的翔翔約莫從5歲開始，有時會突然發出一些奇怪的聲音，或是不自主地眨眼睛，他不想發出這些聲音、做出這些動作，但都無法控制好自己。

除此之外，每當附近同學開始小聲說話，或是走廊上有其他老師、同學經過時，翔翔常忍不住注意這些同學或老師，而無法持續專注於當下的課程、專心聽老師在說什麼。這時候，如果翔翔被老師叫起回答問題，就會感到緊張，怪聲音和眨眼睛的動作更是不聽自己使喚地一直出現。他很努力想要控制自己不要做出這些聲音和動作，但就是沒辦法讓自己停下來，他覺得好沮喪……

  故事中的翔翔經醫生診斷罹患了妥瑞氏症（Tourette Syndrome，簡稱TS），這是一類兒童神經發展疾患，主要的行為表現有「聲音抽搐」，如翔翔不自主地發出聲音，以及「運動抽搐」，如翔翔不自主地眨眼或抽鼻子；而且，此行為表現需持續一段時間，如翔翔從5歲到6歲已持續了1年。這群兒童常會出現行為問題與心情困擾，有內化行為問題（如焦慮、憂鬱等）及外化行為問題（如注意力不足、不遵守規則、表現出攻擊性行為等）。

     此外，臨床上也發現，部分妥瑞氏症兒童會同時合併其他神經發展或情感性疾患診斷，其中以合併「注意力不足過動症」診斷最為常見，然而，這類型妥瑞氏症兒童與僅診斷為妥瑞氏症的兒童在社會情緒功能上是否有差異呢？

     兒童的社會情緒能力發展受到神經生理狀態與環境因素的交織影響，家庭成員間若能彼此互相幫助、支持、鼓勵與包容，並表達彼此的想法和感受，避免不當攻擊和衝突的家庭氣氛環境，有助於兒童發展具適應性的社會情緒能力。然而，家庭氣氛是否亦與妥瑞氏症兒童的社會情緒能力發展有關連性呢？

     Carter、O’Donnell、Schultz、Scahill和Leckman（2000）為了釐清妥瑞氏症兒童是否合併注意力不足過動症，以及家庭氣氛與他們社會情緒發展的關連性，招募了72位8~14歲兒童（男孩45位，女孩27位），分成（一）妥瑞氏症（16位，平均年齡10.40歲），（二）妥瑞氏症合併過動症（33位，平均年齡11.10歲），和（三）一般發展（23位，平均年齡10.80歲）兒童共3組。他們請家長填答：耶魯整體抽搐嚴重度量表（The Yale Global Tic Severity Scale）量測妥瑞氏症狀嚴重程度；在社會情緒功能方面，則請家長填答兒童行為檢核表（The Child Behavior Checklist，簡稱CBCL）與文蘭適應行為量表（The Vineland Adaptive Behavior Scales—Survey Form ）。此外，他們請兒童填答憂鬱量表（The Children’s Depression Inventory，簡稱CDI）、自我知覺量表（Self-Perception Profile for Children），並請兒童作答持續性表現作業（Continuous Performance Test，簡稱CPT），以量測他們的運動抑制(motor inhibition)和持續注意力(sustained attention)。在家庭氣氛方面，研究員則請家長填寫家庭環境量表（The Family Environment Scale，簡稱FES）與配偶調適量表（The Dyadic Adjustment Scale，簡稱DAS），量測家庭成員間給予支持、發生衝突和情感表達等情況。

研究結果發現，「妥瑞氏症」合併「過動症」兒童的家長比另2組家長報告較多的兒童攻擊行為、焦慮心情和社交互動能力落後，「妥瑞氏症」兒童則是次多。

「妥瑞氏症」合併「過動症」兒童也在3組中自我報告了較多憂鬱感和社交情緒困擾，如覺得自己的行為舉止容易讓別人不喜歡等，而「妥瑞氏症」兒童則報告了次多的社交情緒困擾。

除此之外，在控制了兒童的妥瑞氏症狀嚴重度與過動注意力不足症狀嚴重度後，妥瑞氏症兒童家庭氛圍的個別差異性，仍能顯著解釋他們社會情緒能力的個別差異性，顯示妥瑞氏症兒童的社會情緒能力與他們的家庭氛圍有關連性。

     從Carter等人（2000）的研究可知，妥瑞氏症合併注意力不足過動症兒童與僅診斷為妥瑞氏症的兒童，在日常生活中表現的社會情緒困擾不同，要改善他們社會情緒困擾的方式也可能不同。因此，妥瑞氏症兒童家長應從醫療專業人員（如兒童心智科醫師、小兒神經科醫師）瞭解孩子是否合併有注意力不足過動症，並配合心理健康專業人員（如臨床心理師）擬定適合他們改善社會情緒困擾的策略。

此外，Carter等人（2000）的研究也支持正向家庭氣氛環境與妥瑞氏症兒童較佳的社會情緒能力有關，因此，妥瑞氏症兒童家長仍需要多關注家庭氛圍與感受到的家庭壓力，並視需要尋求心理健康專業人員的協助。

撰文者：中山醫學大學臨床心理研究生-黃以佳、莊嘉柔 2021/01/25

兩歲時，小恩能聽懂日常生活指令（如拿尿布過來、過來吃飯了），也能像同齡兒童一樣玩玩具、使用工具解決問題、學習生活知識。小恩喜歡跟大人與小朋友玩遊戲，但是他的口語表達能力遠遠落後同齡兒童，只會說「不要」和「媽媽」兩個字。小恩媽媽總認為小恩是「大隻雞晚啼」，只要再過一段時間就會慢慢改善。但是，到了4歲，和小恩同年齡的小孩都已經會使用簡單語句報告自己發生的事情，例如，「安安搶我的玩具，我不喜歡他！」，而小恩遇到這樣的情形卻只會說「安安」、「玩具」，其詞彙量少且無法描述事件與進行日常對話，語言表現還是不及同年紀的孩子……

小恩於4歲由醫師診斷為「語言障礙症（Language Disorder，簡稱LD）」。根據精神疾病診斷準則第五版（DSM-5；APA, 2013）定義，語言障礙症因為語言理解或表達的缺損，造成在不同語言形式（口語、書寫、手語等）的接收與使用上有持續的困難，包括：

（一）字彙不足（對字的了解與使用）

（二）有限的語句結構（根據文法規則以形成句子的能力）

（三）述說障礙（運用字彙描述事件或會話的能力）

其語言表現落後於一般同齡兒童因而在有效溝通、社會參與、學業成就或職業表現方面造成其功能受限。

此外，這些語言困難必須出現於早期發展階段，且這些困難不能以聽力或其他感覺損傷、動作、智能不足或整體發展遲緩作更好的解釋。DSM-5亦指出此障礙症的最適診斷年齡是在學前階段，約末於兒童四歲左右。

近來研究發現，語言障礙症兒童在社交互動情境也常出現困難，例如困難融入同儕團體、建立正向的人際關係。這群兒童顯現的社交互動困難除了與語言困難有關，他們的情緒理解能力是否亦呈現落後，而成為另一個影響原因呢？

什麼是情緒理解能力？

今天是媽媽的生日，貼心的偉偉在放學回家的路上用存了好久的零用錢買了一條媽媽很喜歡的巧克力，打算回家給媽媽一個驚喜。晚餐時間，偉偉在餐桌上拿出巧克力送給媽媽，媽媽面露驚訝的表情，想不到這孩子竟然這麼貼心！偉偉看著媽媽的神情，卻突然慌張了起來，因為不知道媽媽為什麼要「害怕」，擔心自己是不是做錯了什麼……

我們是不是都有誤會或是難以讀懂他人心情感受的經驗呢？上述例子和孩子的情緒理解能力有關，「情緒理解（emotion understanding）」指的是能根據情境和非語文表達線索（如臉部表情微笑或皺眉，語調變得高昂或低沉），進一步辨識與理解他人的情緒。這項能力對於成年人來說已屬不易，對於語言障礙兒童而言可能更為困難。

語言障礙兒童的情緒理解能力

為了探討語言障礙兒童的情緒理解能力，Spackman、Fujiki、Brinton、Nelson和Allen（2005）邀請了各43位的5到12歲語言障礙兒童與一般兒童參與研究，分別檢視他們辨識不同情緒媒介（心情臉孔與音樂情感曲風）之情感意涵的情緒理解能力，而且為了減少語言障礙兒童因語言能力落後影響情緒理解能力的表現，Spackman等人採用情緒圖卡（見圖一）來輔助他們作答。

結果發現，語言障礙兒童在辨識「快樂」、「難過」、「生氣」和「害怕」心情臉孔的表現與一般兒童相似，而在辨識「厭惡」與「驚訝」心情臉孔的表現較一般兒童差，並且容易將「厭惡」心情臉孔錯認為「生氣」、「驚訝」心情臉孔錯認為「害怕」。

這表示，當別人出現厭惡的表情時，語言障礙兒童可能會誤以為別人正在生氣；而當別人表現出驚訝表情時，他們可能以為別人是感到害怕，就如同故事中的偉偉一樣。

另一方面，語言障礙兒童在辨識音樂所傳達的各種情感上，皆較一般兒童差，並且最容易將「生氣」與「害怕」這兩種音樂情感曲風認錯。

總結

這個研究讓我們了解到語言障礙兒童的情緒理解能力落後同年齡一般兒童，因此，家長與臨床專業人員除了關注語言障礙兒童的語言能力之外，還需要關注他們的情緒理解能力發展以及後續對他們社交互動的影響。

參考文獻

撰寫者：中山醫學大學臨床心理研究生－張天愛、黃慧珊　2020/09/23

軒軒常常出現忘東忘西、難專心、不能等待，或是一直動來動去、停不下來等行為；而且，他常常沉浸在自己的世界裡，不太與同儕互動，也不太能理解他人情緒背後想表達的意思，還總是堅持上學一定要走同一條路線……

兒童心智科醫師，根據軒軒家長的行為觀察報告、診斷性晤談和臨床心理師的心理 衡鑑報告，診斷軒軒為「合併自閉症類群障礙症（Autism Spectrum Disorder）與注意力不足過動症（Attention-Deficient/Hyperactivity Disorder）」。在最新版的精神疾病診斷準則與統計手冊（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-5）中，兒童不能被同時診斷為「自閉症類群障礙症」與「注意力不足過動症」兩種疾病的限制已被移除。

「自閉症類群障礙症」與「注意力不足過動症」兒童分別在哪些處理外在訊息的基礎能力上有困難呢？

「執行功能」與「心智理論」是跨越學齡前期與青少年發展階段，隨年齡逐漸成熟的重要外在訊息處理能力。過去多數研究發現，「自閉症類群障礙症」兒童無法有效處理外在訊息與「心智理論」能力落後有關；而「注意力不足過動症」兒童無法有效處理外在訊息則是與「執行功能」能力落後有關。

• 心智理論（Theory of Mind，簡稱ToM；又稱推心能力）
  「心智理論」是指個人能知道自己以及他人擁有信念、慾望、情緒和意圖等心智狀態，進而能推理、理解他人行為意思的能力。若「心智理論」能力落後，可能無法理解他人行為背後想表達的意思。例如，媽媽叫軒軒去洗澡，叫了五次，軒軒仍持續玩積木，媽媽提高音量、大喊「去洗澡」；然而，軒軒卻可能不懂媽媽現在的心情是「生氣」。

• 執行功能（Executive Function）
  「執行功能」是指個人能專心完成某項目標的能力，其中包含短時間內運思訊息的處理量、持續專注、抵抗分心訊息干擾、根據目標進行組織與計畫、情緒調節、認知彈性調整、抑制衝動、自我監控行為以作調整等能力。若「執行功能」能力落後，可能無法順利達成目標。例如，軒軒常因午餐打菜時不能排隊等待，想吃午餐就想趕快拿到菜飯，因而插隊和同學起衝突，即是無法抑制衝動想法與行為的表現。

合併兩種診斷的兒童跟僅被診斷為「自閉症類群障礙症」，抑或是「注意力不足過動症」的兒童，在處理外在訊息和日常生活行為表現上有不同嗎？

為了探討這個問題，Berenguer等人（2018）招募了124位7至11歲的兒童參與研究。他們將兒童分成四組：「一般兒童組」37位（平均年齡=8.54歲）、「自閉症類群障礙症組」30位（平均年齡=8.39歲）、「注意力不足過動症組」35位（平均年齡=9.14歲）、「自閉症類群障礙症與注意力不足過動症組」22位（平均年齡=8.86歲），研究兒童的「自閉症類群障礙症」及「注意力不足過動症」症狀，與「執行功能」、「心智理論」及「行為困難」上的關聯性。

研究者讓老師填寫「執行功能行為評量問卷（Behavior Rating Inventory of Executive Function，BRIEF）」，蒐集兒童在學校時的專注程度，以及情緒調節、行為控制、彈性思考變通、計畫組織和監控自己行為等能力。此外，他們讓兒童作答「心情臉孔辨識作業」，量測他們的「心智理論」能力；同時也讓家長填寫「心智理論問卷（Theory of Mind Inventory）」，蒐集兒童日常生活中「心智理論」能力的表現。

研究結果發現，無論是「自閉症類群障礙症」兒童、「注意力不足過動症」兒童、抑或是「合併自閉症類群障礙症與注意力不足過動症」的兒童，都在日常生活中表現出較多「執行功能」和「心智理論」能力的困難。然而，「合併自閉症類群障礙症與注意力不足過動症」的兒童相較於另兩類兒童，在日常生活中這兩類能力的使用上，又顯現出更多困難。Berenguer等人也發現，兒童的注意力不足行為表現越明顯，則他們的「心智理論」能力和行為控制亦越不佳。

總結來說，相較於僅被診斷為「自閉症類群障礙症」或「注意力不足過動症」的兒童，如軒軒一樣被診斷為「合併自閉症類群障礙症與注意力不足過動症」的兒童，除了在「執行功能」與「心智理論」這兩類處理外界訊息的基礎能力上出現落後外，在日常生活中還會出現更多行為問題。雖然目前尚未釐清這兩種基礎能力如何在「合併自閉症類群障礙症與注意力不足過動症」的兒童身上彼此影響，以及其與兒童行為問題間的關連性，但是平時除了訓練這群孩子提升自己處理外在訊息的能力之外，環境中的他人也應該多理解與認識這群兒童在日常生活會出現哪些行為困難，以便支持與協助。

撰寫人：準實習臨床心理師−楊琦瑋 2020/08/31

在「伴隨孩子成長的重要柱石­­──父親對孩子表達的情感行為」中，我們介紹了「人際接納—拒絕理論（Interpersonal Acceptance-Rejection Theory）」，說明孩子對父、母親表達的情感行為之感受為一連續光譜。這個光譜的一端從「強度接納」開始，漸進依序為「中度接納」、「低度接納」、「低度拒絕」、「中度拒絕」，直到另一端的「強度拒絕」。而孩子感知到父、母親表達的情感行為為何，則與他們的心理健康有關。

除此之外，孩子對父、母親所表達的情感行為之感受有可能是相似的，也可能是不同的。舉例來說，若小花感知到父親對她的情感行為是接納的，但母親卻是拒絕的，那小花感知到父親與母親對她的情感行為就是不一致的；若小花感知到父親對他的情感行為是拒絕的，而母親也和父親一樣是拒絕的，那小花感知到父親與母親對她的情感行為便是相似、一致的。然而，青少年感知到父親與母親兩人對自己的情感行為是一致或不一致，是否會影響他們心理健康的變化呢？

Miranda等人（2016）招募了2624名10歲至16歲的青少年，收集他們知覺父親和母親對自己接納−拒絕的程度、憂鬱−焦慮心情，以及攻擊行為等心理健康程度。

結果發現，在控制青少年分別知覺到父親和母親表達的情感行為之後，知覺雙親情感行為差異越大的青少年，傾向報告越多憂鬱−焦慮心情與攻擊行為，顯示青少年知覺雙親情感行為的差異程度，與他們的心理健康狀態有密切關係。   

Miranda等人更進一步根據青少年分別知覺雙親情感行為的分數，將青少年分成六組（圖一）：（1）一致知覺−高度拒絕（佔5.57%）（2）不一致知覺−母親拒絕（佔3.05%）（3）不一致知覺−父親拒絕（佔1.52%）（4）一致知覺−中度拒絕（佔21.72%）（5）一致知覺−中度接納（佔39.06%）（6）一致知覺−高度接納（佔29.08%）。

結果發現（圖二），「一致知覺−高度拒絕」、「不一致知覺−母親拒絕」和「不一致知覺−父親拒絕」組的青少年比「一致知覺−中度拒絕」組的青少年報告較多的憂鬱－焦慮心情與攻擊行為；而「一致知覺−高度接納」組的青少年則報告了最少的憂鬱－焦慮心情與攻擊行為。顯示父母中只要一方的情感行為被知覺為高度拒絕，便與青少年負向的心理健康狀態有明顯關連性。

此外，Miranda等人也檢驗家庭組成可能的影響，比較了父母有婚姻關係且共同居住的完整家庭，與父母離異、分居等不完整家庭，對青少年知覺父母情感行為差異的組型和他們心理健康程度的關係是否有差異。

結果發現（圖三），同樣是被分為「一致知覺−高度拒絕」、「不一致知覺−母親拒絕」和「不一致知覺−父親拒絕」組，生活在父母離異、分居家庭的青少年，比生活在完整家庭的青少年報告更多的憂鬱−焦慮心情。顯示生活在父母離婚、分居家庭的青少年若知覺父母情感行為有任一方是高度拒絕的，將出現更多的負向心理健康問題。但是，若知覺父母情感行為是中度拒絕、中度接納，或是高度接納，則生活在父母離異、分居家庭的青少年並沒有比生活在完整家庭的青少年報告更多的憂鬱−焦慮心情。所以，當青少年知覺父母情感行為是接納或僅是中度拒絕，則父母離異、分居並不會明顯影響青少年的心理健康狀態。

Miranda等人認為，孩子在青少年成長階段的最佳家庭環境，是跟父母同住，並且知覺父母雙方的情感行為皆為接納且積極參與他們的生活。然而，對於生活在父母離婚、分居家庭中的青少年，父母也不用擔心，Miranda等人的研究告訴我們，當孩子知覺父、母親任一方的情感行為都不是高度拒絕的，便不會增加青少年負向心理健康發展的風險。

引用文獻